BEI EXPERTEN NACHGEFRAGT

Weltweite Forschung - klare Antworten auf viele Fragen

UNSER EXPERTE: Prof. Dr. med. Peter Schwandt: ist Leiter der Stoffwechselabteilung der Medizinischen Klinik II im Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität in München. Vorstandsvorsitzender der Stiftung zur Atheroskleroseprävention und langjähriger Vorsitzender der Lipidliga.

Welche Studien belegen, daß durch die Reduktion zu hoher LDL-Cholesterinspiegel das Herzinfarktrisiko sinkt?

Schwandt: Eindeutig sprechen die Ergebnisse der WOSCOP-Studie (West of Scotland Primary Prevention) für diesen Effekt - eine primäre Präventionsstudie mit herzgesunden Patienten. Entsprechend deutliche Daten haben zwei sekundäre Präventionsstudien mit Infarktpatienten ergeben: Die Teilnehmer der 4S-Studie (Scandinavian Simvastatin Survival Study) hatten hohe Cholesterinwerte und die der CARE-Studie (Cholesterol and Recurrent Events) scheinbar niedrige. Alle drei Studien haben gezeigt, daß die Cholesterinsenkung das kardiovaskuläre Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko senken kann - sie belegen auch, daß eine solche Behandlung die Sterblichkeitsrate insgesamt senkt. Der letzte Punkt ist besonders wichtig, weil z.B. der LRC- und Helsinki-Heart-Study immer vorgeworfen wurde, es nütze doch nicht viel, weniger Infarkttote bei gleichbleibender Höhe der Gesamtsterblichkeit zu haben. Durch die WOSCOP-, 4S- und CARE-Studie ist dieser Vorwurf nun vom Tisch. Außerdem wurden in zwei dieser Studien auch Frauen behandelt - die WOSCOP-, LRC- und Helsinki-Heart-Study waren reine Männer-Studien -, so daß nun auch das Risiko für Frauen mit zu hohen LDL-Cholesterinwerten abzuschätzen ist. Insgesamt gibt es heute keinen Zweifel mehr daran, daß die Senkung zu hoher LDL-Cholesterinwerte Sinn macht: Sie sind ein ernster Risikofaktor.

Schwandt: Hierzu geben nicht nur die drei erwähnten Präventionsstudien Auskunft, sondern auch die älteren Regressionsstudien. An kleinen Patientenkollektiven haben diese Studien als erste bewiesen, daß eine ausreichende LDL-Cholesterinsenkung koronarangiographisch und klinisch wirklich positive Effekte bringt.

Schwandt: Wir können aus all diesen Studien für den Umgang mit unseren Patienten lernen, daß es nicht "das" LDL-Cholesterin schlechthin gibt, sondern für jeden Patienten ein jeweils richtiges. Um diesen individuell optimalen LDL-Wert zu ermitteln, muß man auf alle bekannten Risikofaktoren schauen, und dann ergeben sich folgende Leitlinien: Wenn der Patient schon einen Herzinfarkt hatte, darf das LDL-Cholesterin 95 mg/dl nicht übersteigen. Ist ein Mensch mit keinem einzigen Risiko belastet, sind 180 mg/dl noch zu tolerieren.

Schwandt: Natürlich wird man immer versuchen, die medikamentöse Therapie so lange wie möglich zu vermeiden. Soll man aber warten, bis ein Mensch mit eindeutiger Risikokonstellation einen Infarkt erleidet? Die Autoren der WOSCOP-Studie plädieren, wenn auch zunehmend zurückhaltender, in kritischen Fällen auch primärpräventiv für den Einsatz von Medikamenten. Ich meine, man sollte noch intensiver mit lifestyle modification arbeiten und noch intensiver auf die anderen Risikofaktoren einwirken, ehe man Medikamente gibt.

Schwandt: So üblich ist das leider nicht, weil viele glauben, die meisten Patienten könnten sich auf Dauer von ihren liebgewordenen Ernährungsgewohnheiten nicht trennen. Dies stimmt sicher dann, wenn der Patient von vornherein erfährt, daß sein Problem auch medikamentös zu lösen ist. Das muß demotivieren. Gegen den Versuch einer lifestyle modification spricht häufig auch die Ungeduld der Patienten, wenn sie nach 4 Wochen keinen deutlichen Erfolg sehen. Besteht als einziger Risikofaktor ein mäßig erhöhtes LDL-Cholesterin, sollte man es mindestens 9 Monate lang allein mit einer modifizierten Ernährung versuchen.

Schwandt: Die Studie wurde von dem weltberühmten Kardiologen Braunwald geleitet, und insofern gibt es jetzt eine sehr breite Akzeptanz dafür, daß die LDL-Cholesterinsenkung wirklich wichtig ist. An dieser Doppelblindstudie nahmen 4159 Männer und Frauen im Alter zwischen 24 und 75 Jahren aus den USA und Kanada teil. Sie erhielten neben einer optimalen Infarktbehandlung über 5 Jahre entweder Placebo oder einen Lipidsenker. In der mit dem cholesterinsenkenden Präparat behandelten Gruppe zeigte sich folgendes: Betrugen die LDL-Cholesterinwerte zu Beginn weniger als 125 mg/dl, ergab sich kaum ein Effekt. Bei Ausgangswerten zwischen 125 und 150 mg/dl wurde eine Risikosenkung um 26% erreicht und um 35%, wenn die Werte beim Start der Studie über 150 mg/dl lagen. Ein ganz wesentlicher Aspekt der CARE-Studie ist also, daß Patienten mit hohen Ausgangswerten von einer lipidsenkendenTherapie am meisten profitieren, und daß Frauen mit erhöhten LDL-Cholesterinwerten einen weit größeren Nutzen haben als Männer.

Schwandt: Vor allem wegen ihres Pioniercharakters ist das für mich die 4S-Studie - durchgeführt mit 4444 Männern und Frauen. Diese Studie hat uns die erste große Sicherheit gegeben, daß die Lipidsenkung wirkt und nicht nebenwirkt, sich also Morbidität und tatsächlich auch die Mortalität eindeutig bessern.

Schwandt: Es ist ein mühsamer Weg und fordert vom Patienten großes Durchhaltevermögen, aber es funktioniert. Im Rahmen der Oslo-Studie (Oslo Primary Preventive Trial) wurde innerhalb von 5 Jahren mit An-tiraucherprogramm und Ernährungsmodifikation ein deutlicher Rückgang der Fettwerte, des Rauchens und der Infarkte geschafft: 13% Cholesterinabfall, 20% Triglyceridsenkung, 45% geringerer Tabakkon-sum und 47% weniger Infarkte, wobei letzteres auch mit dem reduzierten Rauchen zusammenhängt. Die Studie zeigt, daß man wirklich alle Risikofaktoren angehen muß. Ergebnisse, die sich sehen lassen können, hat auch das finnische Gemeindeprojekt, die North Karelia Study, gebracht, und zwar nur durch veränderte Ernährungs- und Lebensgewohnheiten. Im gesamten Gemeindebereich sank in 20 Jahren das Cholesterin um 40 mg/dl, die kardiovaskuläre Mortalität um 43%, die Krebshäufigkeit um 29%, gewaltsame Todesfälle um 12% und die Ge-samtsterblichkeit um 34%. Die Ausgangswerte der Bevölkerung waren enorm hoch, so daß es simpel erscheint, gute Besserungsraten zu erzielen, aber es beweist auch, daß es Leuten, die schlecht dran sind, durchaus besser gehen könnte, wenn sie vernünftiger leben würden.

Schwandt: Ja, das zeigt die angiographische Ornish-Study aus Kalifornien. Herzinfarktpatienten nahmen an diesem sehr extremen Programm teil, in dem nur über eine modifizierte Ernährung und veränderte Lebensweise versucht wurde, den Fortgang der Krankheit zu bremsen oder sogar zu stoppen. Die Patienten bekamen nur 10% der Nahrungsenergie als Fett, wobei der sog. P/S-Quotienten (= Verhältnis von mehrfach ungesättigten Fettsäuren zu gesättigten) über 1 betrug. Sie erhielten weniger als 12 mg Cholesterin, durften nicht rauchen, bekamen Streß-Management-Training und übten regelmäßig Sport aus. Nach einem Jahr zeigte sich koronarangiographisch ein Rückgang der größeren Stenosen um 5,3%, während sie in der Kontrollgruppe um 2,7% zugenommen hatten. Die Studienteilnehmer erlebten 91% weniger Angina-pectoris-Anfälle, die Kontrollpatienten aber 165% mehr.

Schwandt: In Heidelberg haben Schuler und Schlierf ähnliches mit weniger extremen Maßnahmen durchgeführt. Ihre Ergebnisse sind durchaus vergleichbar positiv.

Schwandt: Die Helsinki-Heart-Study konnte zwar zeigen, daß Patienten mit Hypertriglyceridämie am stärksten von einer Lipidsenkung profitieren, nicht aber, warum. Bestimmt wird das Risiko zu hoher Triglyceridwerte durch den Quotienten Gesamtcholesterin zu HDL-Cholesterin. Neben dieser Erkenntnis gilt es jedoch noch eine ganze Reihe weiterer Mechanismen aufzudecken. Die kanadische DAIS- und die australische FIELD-Studie gehen jetzt z.B. der Frage nach, ob man über eine Triglyceridsenkung das hohe Arteriosklerose- und Infarktrisiko von Diabetikern senken kann. In Israel wird derzeit ebenfalls untersucht, welche Effekte eine Triglyceridsenkung bringen kann.

Redaktion der Stichwortsammlung "Bei Experten nachgefragt":
Maria Hacks, Wissenschaftsverlag Wellingsbüttel GmbH, Hamburg

WEITERFÜHRENDE LITERATUR:

• Stichwortserie: Nahrungsfette und -öle, Hrsg.: Margarine-Institut für gesunde Ernährung, 1996.

• Stichwortserie: Fett und Ernährung, Hrsg.: Margarine-Institut für gesunde Ernährung, 1995.

• Schwandt, P., Richter, W.O.: Handbuch der Fettstoffwechselstörungen, Schattauer Verlag, 1995.

• Richter, W. O., Schwandt, P.: Fettstoffwechsel, in: Klinische Pathophysiologie, Hrsg.: Siegenthaler W., S. 131-156, 1994.

• 4 S Study, Lancet, 344, 1383-1389, 1994.

• WOSCOP-Study, New Engl. Journal of Medicine, 333, 1301-1307, 1995.

• CARE-Study, New Engl. Journal of Medicine, 335, 1001-1009, 1996.