HINTERGRUNDINFORMATIONEN

Mehrfach ungesättigte Fettsäuren und koronare Herzkrankheit

Zum Einfluß auf den Verlauf oder das Auftreten einer koronaren Herzkrankheit liegt eine Reihe von Interventionsstudien, deren Design und Interpretation jedoch zum Teil problematisch ist (1). Elf (2 - 12) Interventionsstudien werden immer wieder in diesem Zusammenhang aufgeführt. Bei 4 davon konnten keine Angaben zum Gehalt der Interventionsdiät an gesättigten Fettsäuren gemacht werden und in den meisten Studien wurde gar kein LDL- oder HDL-Cholesterin gemessen, um damit das bestehende kardiovaskuläre Risiko der Teilnehmer besser zu erfassen, oder um festzustellen, ob sich durch die angewandte diätetische Intervention tatsächlich das atherogene Lipidprofil verbessert hat, d. h. LDL-Cholesterin gesenkt und ggf. HDL-Cholesterin erhöht wurde.

So wurde in der Low-fat-Study der Gesamtfettgehalt (ohne Bevorzugung bestimmter Fettsäuren) der Nahrung deutlich von 43,2 auf 20,4 % der täglichen Energieaufnahme gesenkt (2). Durch die Reduktion der Fettaufnahme wurde aber sicher in nicht unerheblichem Ausmaß das antiatherogene HDL-Cholesterin vermindert. Ob sich daher durch die Interventionsdiät überhaupt eine Verbesserung des atherogenen Lipoproteinprofils ergeben hat, muß daher stark bezweifelt werden.

In einer anderen, offensichtlich primärpräventiv angelegten Studie (9) wurde bei Patienten in Nervenkrankenhäusern durch eine fettmodifizierte Ernährung das Gesamtcholesterin im Mittel von 207 mg/dl auf 175 mg/dl verringert, in der Kontrollgruppe auf 203 mg/dl. Es konnte kein Unterschied bezüglich der Gesamtsterblichkeit oder koronarer Todesfälle gefunden werden. Dies ist jedoch aufgrund vorliegender Daten z. B. aus der Scandinavian Simvastatin Survival Study auch gar nicht möglich gewesen, kam es dort doch erst nach drei Jahren bei wesentlich stärker ausgeprägter Cholesterinsenkung (und damit LDL-Cholesterinreduktion) zu einem Unterschied in der kardiovaskulären Mortalität. Das Diet and Reinfarction Trial (8) und die Untersuchung von de Lorgeril (10) waren gar nicht geeignet, die gestellte Frage nach der Bedeutung von gesättigten und mehrfach ungesättigten Fettsäuren zu beantworten. Für das Diet and Reinfarction Trial sind überhaupt keine Angaben zum Gehalt an gesättigten Fettsäuren aufgeführt worden und in der Studie von de Lorgeril änderte sich das Verhältnis von mehrfach ungesättigten zu gesättigten Fettsäuren nicht. Die Beurteilung, ob eine diätetische Intervention das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse beeinflußt, kann auch nicht ohne Kenntnis der Effekte auf die Serumlipoproteine (wie in der Studie von de Lorgeril) getroffen werden. Dies ist notwendig, um die Compliance der Teilnehmer überprüfen zu können und um auszuschließen, daß in der Kontrollgruppe durch spontane Veränderungen der Ernährungsgewohnheiten auch die Serumlipoproteine verändert werden.

Eine weitere Interventionsuntersuchungen (12) zielte auch gleichzeitig auf die Beendigung des Rauchens. Trotz der unterschiedlichen diätetischen Intervention und der verschieden großen Kollektive konnte in sechs Untersuchungen (mit sinnvollem diätetischem Ansatz) der günstige Einfluß der Intervention auf Auftreten oder Verlauf der koronaren Herzkrankheit nachgewiesen werden. Das Ergebnis einer dieser Studien, der Los Angeles Veterans Administration Study, zeigt, daß eine Senkung des Gesamtcholesterins um 12,7 % das koronare Risiko deutlich beeinflußte (Tabelle 1).

Tabelle 1

Einfluß einer fettmodifizierten Ernährung auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Männern im Alter von 50 - 89 Jahren in 8 Jahren (5).

C = Nahrungscholesterin, L = Linolsäure (mehrfach ungesättigte Fettsäure)

Neben den oben angesprochenen fehlenden Daten, die für die Interpretation unbedingt erforderlich wären, wurden auch wenig sinnvolle Maßnahmen durchgeführt, wie der tägliche zusätzliche Verzehr einer bestimmten Menge an Pflanzenöl oder einfach eine Verminderung der Fettaufnahme.

Nichtsdestotrotz ist die Datenlage in der Literatur so überwältigend, daß niemand ernsthaft daran zweifeln kann, daß der Ersatz von gesättigten durch mehrfach ungesättigte Fettsäuren, bei adäquatem Energiegehalt der Nahrung, LDL-Cholesterin, den wichtigsten Risikofaktor für das Auftreten oder das Fortschreiten einer koronaren Herzkrankheit senkt. Damit kann auch ein günstiger Einfluß auf den Verlauf der koronaren Herzkrankheit erwartet werden.

Dies bestätigen auch die Ergebnisse von Interventionsstudien mit Ernährungsmaßnahmen, bei denen der Verlauf der koronaren Herzkrankheit angiographisch dokumentiert wurde:

Im Leiden-Interventions-Trial (13) wurde eine fettmodifizierte Diät (weniger als 100 mg Cholesterin pro Tag, P/S-Quotient 2,5 = Verhältnis mehrfach ungesättigter zu gesättigten Fettsäuren) über einen Zeitraum von 2 Jahren verabreicht. 39 Patienten mit einer mehr als 50%igen Koronararterienstenose wurden in die Untersuchung aufgenommen. Bei jenen Patienten, die durch diese Diät einen Gesamtcholesterin/HDL-Cholesterin-Quotienten von unter 6,9 erreichen konnten, war bei der Rekoronarangiographie keine Progression der atherosklerotischen Läsionen feststellbar, die Bedeutung der Cholesterin- und LDL-Cholesterinsenkung illustrierend.

Auch in einem Arm der St. Thomas Atherosclerosis Regression Study (14) wurde der Effekt einer fettmodifizierten Ernährung evaluiert. 90 Männer mit koronarer Herzkrankheit erhielten entweder eine fettmodifizierte Diät oder eine fettmodifizierte Diät und zusätzlich Colestyramin. Nach der mittleren Beobachtungszeit von 39 Monaten zeigte sich unter fettmodifizierter Ernährung eine Verminderung des LDL-Cholesterins um 16,2 %, begleitet von einer koronarangiographisch feststellbaren Verbesserung des mittleren Stenosendurchmessers in den Koronararterien, der sich dagegen in der Kontrollgruppe verschlechterte.

In weiteren Studien war zwar die Ernährungsumstellung ein wichtiger Faktor der Intervention, es wurden aber gleichzeitig andere Lebensstilfaktoren, wie Rauchen, körperliche Aktivität und Stress, günstig beeinflußt:

In der Lifestyle Heart Study (15) wurde an einem kleinen Kollektiv (n = 22) nach 1 Jahr koronarangiographisch eine Regression von Stenosen bei 82 % der Interventionsgruppe gezeigt. Behandelt wurde mit strenger vegetarischer Diät (10 % der täglichen Nahrungsenergie als Fett, tgl. Cholesterinaufnahme < 5 mg), Steigerung der körperlichen Aktivität, Psychotherapie und Beendigung des Zigarettenrauchens. Bei den Serumlipoproteinen fand sich ausschließlich eine Reduktion des LDL-Cholesterins um 37,4 %, der Blutdruck veränderte sich nicht signifikant. Dagegen wurde in der Interventionsgruppe durch die Ernährungsumstellung das Körpergewicht deutlich um 10,1 kg reduziert. In der Kontrollgruppe (n = 19) waren regressive Veränderungen nur bei 42 %, eine Progression bei 53 % nachweisbar. Der günstige Effekt nahm in der Inter-ventionsgruppe nach insgesamt 4-jähriger Beobachtungszeit deutlich zu (16).

In einer weiteren Studie zeigte sich der günstige Effekt einer Kombination aus gesteigerter körperlicher Aktivität und einer fettarmen Ernährung (17).

Der Ersatz von gesättigten Fettsäuren durch mehrfach ungesättigte Fettsäuren kann bei einem Großteil der Bevölkerung LDL-Cholesterin senken. Nach dem heutigen Wissen sinkt damit auch das Risiko für das Auftreten oder die Verschlechterung einer koronaren Herzkrankheit. Mehrfach ungesättigte Fettsäuren sind essentiell (Linolsäure), führen nach einer Reihe von Studien mit klinischen Endpunkten nicht zum vermehrten Auftreten von Karzinomen und es gibt bisher auch keinen relevanten Anhaltspunkt für die Auslösung von allergischen Reaktionen wie Heuschnupfen oder Asthma (18). In zwei neueren Meta-Analysen konnte gezeigt werden, daß mehrfach ungesättigte Fettsäuren LDL-Cholesterin stärker senken können als einfach ungesättigte Fettsäuren (19, 20). Daß diätinduzierte Lipidveränderungen auch Mechanismen beeinflussen können, die für die Ruptur von instabilen Plaques verantwortlich sind, zeigen tierexperimentelle Untersuchungen. Einrisse von instabilen Plaques werden heute als wichtigste Ursache für das Auftreten von Herzinarkten (Thrombusbildung an der Einrißstelle) angesehen.

Literatur

1. Ravnskov, U.: The questionable role of saturated and polyunsaturated fatty acids in cardiovascular disease. J. Clin. Epidemiol. 51 (1998) 443 - 460
2. Research Committee: Low-fat diet in myocardial infarction. A controlled trial. Lancet II (1965) 501 - 504
3. Rose, G. A., W. B. Thomson, R. T. Williams: Corn oil in treatment of ischaemic heart disease. Brit. Med. J. I (1965) 1531 - 1533
4. Report of a Research Committee to the Medical Research Council: Controlled trial of soya-bean oil in myocardial infarction. Lancet II (1968) 693 - 700
5. Dayton, S., M. L. Pearce, S. Hashimoto, et al.: A controlled clinical trial of a diet high in unsaturated fat in preventing complications of atherosclerosis. Circulation 40 (Suppl. II) (1969) II/1 - II/63
6. Leren, P.: The Oslo Diet-Heart Study. Eleven-Year report. Circulation 42 (1970) 935 - 942
7. Woodhill, J. M., A. J. Palmer, B. Leelarthaepin, C. McGilchrist, R. B. Blacket: Low fat, low cholesterol diet in secondary prevention of coronary heart disease. Adv. Exp. Med. Biol. 109 (1978) 317 - 330
8. Burr, M. L., Fehily, A. M., J. F. Gilbert, et al.: Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial infarction trial (DART). Lancet II (1989) 757 - 761
9. Frantz, I. D., E. A. Dawson, P. L. Ashman, et al.: Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota coronary survey. Arteriosclerosis 9 (1989) 129 - 135
10. de Lorgeril, M., S. Renaud, N. Mamelle, et al.: Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet 343 (1994) 1454 - 1455
11. Hjerman, I., K. Velve Byre, I. Holme, P. Leren: Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a randomized trial in healthy man. Lancet II (1981) 1303 - 1310
12. Turpeinen, O. M., J. Karvonen, M. Pekkarinen, et al.: Dietary prevention of coronary heart disease: The Finnish Mental Hospital Study. Int. J. Epidemiol. 8 (1979) 99 - 118
13. Arntzenius, A. C., D. Kromhout, J. D. Barth, et al.: Diet, lipoproteins, and the progression of coronary atherosclerosis. N. Engl. J. Med. 312 (1985) 805 - 811
14. Watts, G. F., B. Lewis, J. N. H. Brunt, et al.: Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas' Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet 339 (1992) 563 - 569
15. Ornish, D., S. E. Brown, L. W. Scherwitz, et al.: Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? Lancet II (1990) 129 - 133
16. Schuler, G., R. Hambrecht, G. Schlierf, et al.: Regular physical exercise and low-fat diet. Circulation 86 (1992) 1 - 11
15. Ornish, D.: The comprehensive lifestyle change program: 4 years follow up. Interdisziplinäre Jahrestagung der DGPR, Bad Dürrheim (1996)
16. Richter, W. O.: Mehrfach ungesättigte Fettsäuren gesundheitschädlich? Lipidreport 7 (1) (1998) 3 - 6
17. Mensink, R. P., M. B. Katan: Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins - a meta-analysis of 27 trials. Arterioscler. Thromb. 12 (1992) 911 - 919
18. Clarke, R., C. Frost, R. Collins, P. Appleby, R. Peto: Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative meta-analysis of metabolic ward studies. Brit. Med. J. 314 (1997) 112 - 117