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CD-ROM: Fett in der Ernährung
Serum-Lipide (mg/dl) in Abhängigkeit
vom Bodymass-Index

Übergewicht beeinflusst die Konzentration und Komposition nahezu aller Serum-Lipoproteine:

1. Die eingeschränkte Insulinsensitivität führt zur Manifestation oder Verschlechterung einer Hypertriglyceridämie.
2. Das aus großen Fettzellen freigesetzte Cholesterinestertransferprotein erniedrigt HDL-Cholesterin.
3. Übergewicht erhöht gering LDL-Cholesterin und kann zur Prävalenz kleiner, dichter, hochatherogener LDL-Partikel führen.
4. Übergewicht ist ein Manifestationsfaktor für die polygene Hypercholesterinämie und die familiäre Dysbetalipoproteinämie (Typ-III-Hyperlipoproteinämie nach Fredrickson).

Bei Insulinresistenz ist die hemmende Wirkung des Insulins auf die Fettmobilisation reduziert. Dieser verminderte suppressive Effekt zeigt sich auch während des Postprandialstoffwechsels. Konsequenz ist also, dass selbst während und nach der Nahrungszufuhr eine Freisetzung freier Fettsäuren aus dem Fettgewebe stattfindet und die Synthese von Very-Low-Density-Lipoproteinen (VLDL) in der Leber unterhält. Daraus resultiert eine vermehrte Produktion und Freisetzung der triglyceridreichen VLDL ins Blut und damit die Entstehung oder Verschlechterung einer Hypertriglyceridämie. Der Abbau der vermehrt freigesetzten VLDL ist bei Insulinresistenz zusätzlich durch Verminderung der Aktivität der Lipoproteinlipase gestört. Konsequenz daraus ist, dass die Nahrungsfette länger im Blut verweilen und VLDL vermindert katabolisiert werden.
Die bei Insulinresistenz gesteigerte VLDL-Synthese und -Sekretion führt zum Anstieg der Triglyceride, der VLDL-Triglyceride, des VLDL-Cholesterins und zu einer Erniedrigung des HDL-Cholesterins. Es besteht eine lineare Beziehung zwischen der methodisch ermittelbaren Insulinresistenz und diesen Lipoproteinparametern. Darüber hinaus konnte nachgewiesen werden, dass bei Insulinresistenz häufiger kleine, dichte LDL-Partikel vorliegen: Bei Insulinresistenz finden sich häufiger vermehrt große triglyceridreiche VLDL-Partikel. Sie nehmen vermehrt am Cholesterinestertransferprotein-vermittelten Austausch von neutralen Lipiden mit HDL teil, möglicherweise werden aber auch Cholesterinester von Intermediate-Density-Lipoproteinen (IDL) übertragen, sodass diese dann triglyceridreich werden. Die Triglyceride könnten dann durch die Einwirkung der hepatischen Triglyceridlipase entfernt werden, sodass schließlich kleine lipidarme LDL-Partikel mit hoher Atherogenität entstehen.
Die Konzentration des HDL-Cholesterins wird erheblich vom Ausmaß des Übergewichts mitbestimmt. Zwischen normal- und übergewichtigen (BMI > 30 kg/m2) Männern findet sich ein Unterschied von 20 %, bei Frauen ist er sogar noch größer. Diese Differenzen drücken sich entsprechend im Verhältnis Gesamt-/HDL-Cholesterin aus. Zur Erhöhung eines niedrigen HDL-Cholesterins ist daher die Gewichtsreduktion eine entscheidende Maßnahme. In einer Reihe von Studien konnte durch Gewichtsreduktion tatsächlich ein den epide miologischen Daten entsprechender Anstieg des HDL-Cholesterins erreicht werden. Dabei ist die Gewichtsreduktion auch bei isoliert niedrigem HDL-Cholesterin sinnvoll. Liegt jedoch gleichzeitig eine primäre Hypertriglyceridämie vor, bleibt auch nach Gewichtsreduktion das HDL-Cholesterin erniedrigt.
Die Gesamt- und LDL-Cholesterinkonzentration steigt mit zunehmen dem Körpergewicht an. So fand sich in der kürzlich veröffentlichten Framingham Offspring Study ein Unterschied im Gesamt-Cholesterin zwischen normalgewichtigen und deutlich übergewichtigen Männern (BMI > 30 kg/m2) von 24,0 mg/dl, im LDL-Cholesterin von 17,4 mg/dl. Bei den Frauen betrug der Unterschied für das Gesamt -Cholesterin 14,8 mg/dl, für das LDL-Cholesterin 15,3 mg/dl. Interessanterweise finden sich bei Patienten mit ausgeprägtem Übergewicht (> 35 kg/m2) häufig sehr niedrige Gesamt- und LDL-Cholesterinkonzentrationen, ohne dass die Ursache dafür bekannt ist.
Zwar besteht nur eine relativ geringe Beziehung zwischen dem Ausmaß des Übergewichts und der LDL-Cholesterinkonzentration, doch findet sich bei einem BMI > 30 kg/m2 wesentlich häufiger das LDL-Pattern B. Es handelt sich dabei um kleine, dichte LDL-Partikel, die eine hohe atherogene Potenz besitzen.
Weitere 40 % der LDL-Hypercholesterinämien haben eine polygene Ursache. Wenn in einem Individuum geringe Veränderungen von verschiedenen Genen vorliegen, die jeweils nur zu einer mäßigen Erhöhung der Gesamtcholesterinkonzentration führen würden, kann daraus eine auch stärker ausgeprägte Hypercholesterinämie resultieren. Zur Manifestation der Hypercholesterinämie müssen jedoch zusätzlich bestimmte Faktoren aus dem Bereich des Lebensstils hinzukommen, wie das Auftreten von Übergewicht oder eine zu fett- oder kalorienreiche Ernährung. Dies bedeutet also, dass die Gewichtsnormalisierung und ein bedarfsgerechter Energie- und Fettgehalt der Nahrung die LDL-Cholesterinkonzentration nicht nur verbessert, sondern normalisieren kann, da ja dadurch der Manifestationsfaktor ausgeschaltet wird.
Bei rein genetischen Formen der Hypercholesterinämie, wie der heterozygoten familiären Hypercholesterinämie oder dem familiär defekten Apolipoprotein B, kommt es durch die Entwicklung von Übergewicht im Einzelfall zu einer deutlichen Verschlechterung der LDL-Cholesterinkonzentrationen. In jedem Falle sinkt aber das HDL-Cholesterin und erhöht so das kardiovaskuläre Risiko weiter.
Eine andere Fettstoffwechselstörung mit extrem hohem kardiovaskuären Risiko, bei der das Übergewicht ebenfalls erst zur Manifestation führt, ist die familiäre Dysbetalipoproteinämie (Typ-III-Hyperlipoproteinämie nach Fredrickson).