UNSER INFORMATIONSMATERIAL

Foliensatz mit Begleittexten: Fett in der Ernährung
Ursachen der Hypercholesterinämie

Genau genommen bezeichnet Hypercholesterinämie eine Erhöhung der LDL-Cholesterinkonzentration im Blut.

Familiäre Hypercholesterinämie
Zugrunde liegt eine Mutation des LDL-Rezeptorgens. Bei der homozygoten Form (Häufigkeit 1 : 1.000.000) liegen de facto keine funktionsfähigen LDL-Rezeptoren vor, bei Heterozygotie (Häufigkeit 1 : 500) ist die Aktivität der LDL-Rezeptoren auf die Hälfte reduziert. LDL können daher nicht in ausreichendem Umfang in die Zellen aufgenommen und verstoffwechselt werden. Als Konsequenz kommt es bei den homozygoten Patienten zu einem Anstieg der LDL-Cholesterinkonzentration im Blut auf Werte von 600–1.000 mg/dl, bei der heterozygoten Form auf Werte von 350–650 mg/dl. Bei der homozygoten Form ist mit dem ersten Herzinfarkt vor dem 30. Lebensjahr zu rechnen, bei der heterozygoten Form kommt es bei Männern, wenn keine ausreichende Behandlung erfolgt, zum Auftreten des ersten Herzinfarktes meistens zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Im Alter von 60 Jahren haben 70 % der Männer und 45 % der Frauen klinische Zeichen einer koronaren Herzerkrankung. Der Erbgang ist autosomal dominant. Eine fettmodifizierte Ernährung ist trotz immer notwendiger medikamentöser Therapie und ggf. LDL-Apheresebehandlung die Grundlage der Behandlung.

Familiärer Defekt des Apolipoprotein B-100
LDL können nicht in normalem Umfang über den LDL-Rezeptor verstoffwechselt werden, da der Austausch einer Aminosäure, z. B. an Position 3.500, 3.531 oder 3.405 des Apolipoproteins B-100 zum Verlust der Bindungsfähigkeit an das Rezeptorprotein führt. In der Regel liegen heterozygote Formen vor, sodass etwa die Hälfte der LDL noch normal an den LDL-Rezeptor binden können. IDL werden, da sie im Gegensatz zu LDL noch Apolipoprotein E enthalten, normal abgebaut. Die LDL-Cholesterinkonzentration im Serum variiert sehr stark. Neben nur mäßig erhöhten Konzentrationen werden auch Werte wie bei heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie gefunden. Das kardiovaskuläre Risiko wird durch die Höhe des LDL-Cholesterins bestimmt. Der Erbgang ist autosomal dominant.
Bei mäßiger Ausprägung ist die Behandlung mit Ernährungsumstellung ausreichend, bei schwereren Formen ist zusätzlich die Verabreichung von antilipämischen Medikamenten, bei manifester koronarer Herzkrankheit ggf. auch die regelmäßige Durchführung einer LDL-Apherese notwendig.

Polygene Hypercholesterinämie
Geringe Veränderungen von verschiedenen Genen, die für Enzyme und Eiweiße kodieren, die im Fettstoffwechsel eine Rolle spielen, liegen dieser Fettstoffwechselstörung zugrunde. Sie führen jedoch nur zu einer allenfalls geringen Erhöhung der LDL-Cholesterinkonzentration. Erst mit Über- und Belastung des Stoffwechsels durch so genannte Manifestationsfaktoren kommt es zum Auftreten einer u. U. stark ausgeprägten LDL-Hypercholesterinämie. Solche Manifestationsfaktoren sind Übergewicht, die Entwicklung eines Diabetes mellitus, eine zu fett- oder kalorienreiche Ernährung, eine zu hohe Zufuhr an gesättigten Fettsäuren, Schilddrüsenfunktionsstörungen oder auch bestimmte Medikamente. Es handelt sich großenteils um Ursachen, die eine sekundäre LDL-Hypercholesterinämie auslösen können (siehe unten). Bei etwa 40 % aller Hypercholesterinämien soll eine polygene Ursache zugrunde liegen. Sie ist die häufigste Form der LDL-Hypercholesterinämie in der ärztlichen Praxis.
Ist eine fehlerhafte Ernährung der Manifestationsfaktor, dann kann durch Korrektur eine sehr deutliche Verringerung der LDL-Cholesterinkonzentration bis in den Normbereich erreicht werden. Liegt ein anderer Manifestationsfaktor vor, der sich nicht ausschalten lässt, ist die Ernährungsumstellung die Grundlage der Behandlung.

Apolipoprotein E-Polymorphismus
Bei Vorliegen des Apolipoprotein-Phänotyps E 4/4 oder E 3/4 wird das Nahrungscholesterin, das normalerweise nur zu 50 % resorbiert wird, in einem höheren Ausmaß vom Körper aufgenommen. Da die Leberzelle dann weniger LDL aus dem Blut zur Deckung des Cholesterinbedarfs benötigt, resultiert daraus eine Erhöhung der LDL-Cholesterinkonzentration im Blut. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass auch eine schnellere Aufnahme der Chylomikronen-Remnants in die Leber erfolgt. Der Apolipoprotein-E-Polymorphismus soll für etwa 7 % der LDL-Hypercholesterinämien verantwortlich sein. Betroffene sollen auf diätetische Maßnahmen besonders gut ansprechen.

Familiär kombinierte Hyperlipidämie
Die Leberzelle synthetisiert kleine triglyceridarme, damit Apolipoprotein-B-100-reiche VLDL-Partikel, die eine hohe atherogene Potenz haben. Da im Gegensatz zur familiären Hypertriglyceridämie auch mehr Apolipoprotein B-100 synthetisiert wird, werden mehr VLDL-Partikel ins Blut abgegeben. Intermittierend kann auch die Triglycerid-Synthese in der Leber gesteigert sein, sodass sich die Störung entweder als Hypertriglyceridämie, LDL-Hypercholesterinämie oder gemischte Hyperlipidämie manifestieren kann. Die Erhöhung der Se-rumkonzentrationen von Cholesterin und Triglyceriden ist meist nur gering ausgeprägt (200–300 mg/dl). Es konnte bisher kein definierter genetischer Defekt nachgewiesen werden, wahrscheinlich handelt es sich um eine Fettstoffwechselstörung mit unterschiedlichen Ursachen. So kann neben der Produktion abnormer VLDL, wie dargestellt, auch der Abbau der VLDL gestört sein. Auch fanden sich bei einer Reihe von Patienten mit familiärer kombinierter Hyperlipidämie kleine, dichte LDL, die wahrscheinlich eine ausgeprägte atherogene Potenz ha-ben. Der Erbgang ist autosomal dominant. Typisch ist in der Familienanamnese, dass Herzinfarkte vor dem 60. Lebensjahr aufgetreten sind. Hinweisend und für die Abgrenzung zur familiären Hypertriglyceridämie nützlich ist, dass in der Familie Verwandte 1. Grades unterschiedliche Fettstoffwechselstörungen (Hypercholesterinämien, Hypertriglyceridämien, gemischte Hyperlipoproteinämien) aufweisen. Die Häufigkeit in der Bevölkerung liegt bei 1 : 200. Die familiäre kombinierte Hyperlipidämie ist die häufigste Fettstoffwechselstörung bei Patienten mit einem Herzinfarkt vor dem 60. Lebensjahr.

Rein ernährungsbedingte LDL-Hypercholesterinämien
Ein meist geringer Anstieg der LDL-Cholesterinkonzentration kann durch fehlerhafte Ernährung (zu hoher Energiegehalt, zu viel Fett, zu viel gesättigte Fettsäuren und Cholesterin) verursacht sein. In 40 % aller Hypercholesterinämien soll die falsche Ernährung die alleinige Ursache sein. Selbstverständlich ist in diesen Fällen die Ernährungsumstellung die einzige Therapiemaßnahme.

Sekundäre Ursachen
Akute intermittierende Porphyrie
Anorexia nervosa
Benigne monoklonale Gammopathie
Cholestase
Glykogenosen Typ I, III und VI
Hypothyreose
Hepatom
Idiopathische Hypercalciämie
Lymphom
Morbus Cushing
Niereninsuffizienz
Nephrotisches Syndrom
Plasmozytom
Progerie (Werner-Syndrom)
Systemischer Lupus erythematodes
Medikamente
Amiodaron
Androgene
b-Blocker
Chlorpromazin
Chlorthalidon
Ciclosporin A
Corticosteroide
Gestagene
Piretanid
Thiazide

Bei sekundären LDL-Hypercholesterinämien geht es in der Therapie in erster Linie um die Ausschaltung der Ursache. Falls dies nicht möglich ist, muss eine Behandlung wie bei primären LDL-Hypercholesterinämien durchgeführt werden, also auch die Ernährung umgestellt werden.
Die angegebenen Prozentzahlen zur Häufigkeit der einzelnen Fettstoffwechselstörungen stellen eine Schätzung dar.